Bokt.nl

**Geplaatst**: 02-02-25 10:42

Geplaatst: 02-02-25 10:42

Overigens kwam er gisteren parallel hieraan ook nog een casus uit het UMCU / Antonie van Leeuwenhoek. Met als kers op een taart een inspecteur die het eigenlijk niet zijn taak vindt om toe te zien op de ziekenhuizen. (En dan denk ik: neem dan ontslag en solliciteer als taxichauffeur voor leerlingen- en WMO-vervoer ofzo. Dan doe je toch iets nuttigs.)

https://www.ftm.nl/artikelen/twee-zieke ... W8Woq8MUsL

**Geplaatst door de TopicStarter** : 02-02-25 10:48

Geplaatst door de TopicStarter : 02-02-25 10:48

Dubbel is dat altijd.
Sander had het waarschijnlijk overleefd als ze hun richtlijnen hadden gevolgd.

Citaat:
Wees alert op zeldzame, soms ernstige oorzaken van schouderklachten bij verschijnselen die niet passen bij het normale beeld en beloop van schouderklachten

In de tabel die er bij hoort wordt de dissectie benoemd.

Anderzijds is het blind staren op protocollen en de mens er achter vergeten ook gewoon echt niet oke.

De casus uit het UMC heb ik ook gezien.
Geen op zichzelf staande casus, er zijn veel casussen te vinden die vergelijkbaar zijn. De IGJ doet zelf liever geen onderzoek en is al snel tevreden, zeker bij ziekenhuizen.
Ik zag dat ze zich voorbereiden op een tuchtklacht, maar ik hou mijn hart vast. Vaak is het probleem in dat soort zaken het systeem en niet een individuele arts. En bij fouten in het systeem, zeker zo'n groot systeem als een zkh, kom je bijna niet met je vingers tussen de deur.

**Geplaatst**: 02-02-25 11:08

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst: 02-02-25 11:08

Tof dat je alleen op pad ben geweest met je kinderen.
Maar wel heel verdrietig. Want je man had erbij moeten kunnen zijn.

**Geplaatst**: 02-02-25 11:20

Geplaatst: 02-02-25 11:20

Lekker dat je een weekendje weg bent geweest met beide

het begin van veel mooie dingen lijkt me zo!

Die zaak die aangehaald wordt, tja, ik merk dat ik daar toch iedere keer weer van schrik. Zeker dat de inspectie nu zegt eigenlijk niet te kunnen oordelen, in andere takken van zorg hebben ze daar geen enkele moeite mee hoor

en ze kunnen natuurlijk wel degelijk oordelen, of het onderzoek in hun ogen voldoende zorgvuldig uitgevoerd is. Als de familie dan aangeeft dat dit niet het geval is, zou dat in ieder geval reden moeten zijn voor aanvullende vragen. En dat de voorzitter van de commissie bepaald materiaal niet wil gebruiken is ook al bijzonder te noemen. Dat is niet zoals zo'n onderzoek uitgevoerd hoort te worden.

Wat ook wel bijzonder is, voor bepaalde zorgsectoren (ouderenzorg, gehandicaptenzorg) geldt de verplichting dat het calamiteitenonderzoek wordt uitgevoerd onder leiding van een onafhankelijk voorzitter, omdat de onderzoeken daar nog niet zo goed zouden zijn als in de ziekenhuizen e.d.. Als ik het zo lees, dan snap ik daar eigenlijk niet zo veel van. En mijn ervaring is ook dat artsen het lastig vinden om te oordelen over het handelen van hun collega's: dat doen ze liever niet, daar zijn ze heel terughoudend in. En als de inspectie er ook al niet over wil oordelen, wie dan nog wel?

Natuurlijk is alles dichtregelen geen oplossing, en gaat het gelukkig vaak wel goed en als er dergelijke onderzoeken worden uitgevoerd wordt er vaak veel van geleerd. Maar als het niet goed gaat, neem dan verdorie je verantwoordelijkheid, das toch niet zo moeilijk?

**Geplaatst door de TopicStarter** : 02-02-25 12:05

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst door de TopicStarter : 02-02-25 12:05

Ik vind echt dat ieder onderzoek door een onafhankelijk bureau zou moeten worden uitgevoerd.
In het nieuws regelmatig casussen waar (met name) zkh zeggen dat het geen calamiteit is en familie meldt bij de inspectie. Waarna echt zo overduidelijk blijkt dat het wel een calamiteit is.

Het idee van je eigen vlees keuren zou zijn dat je dan meer leert. In de praktijk geloof ik daar echt niet in.

**Geplaatst**: 02-02-25 12:20

Geplaatst: 02-02-25 12:20

Het lijkt me príma als ziekenhuizen hun eigen interne 'we keuren onszelf, we checken onszelf' systeem hebben.
Zeer prima zelfs.

Maar níet als énige mechanisme.
Zoiets zou moeten kunnen bestaan náást een onafhankelijk systeem, ongekleurd, zonder bias en zonder financiele / persoonlijke belangen.

**Geplaatst**: 02-02-25 13:09

Geplaatst: 02-02-25 13:09

secricible schreef:
Ik vind echt dat ieder onderzoek door een onafhankelijk bureau zou moeten worden uitgevoerd.
In het nieuws regelmatig casussen waar (met name) zkh zeggen dat het geen calamiteit is en familie meldt bij de inspectie. Waarna echt zo overduidelijk blijkt dat het wel een calamiteit is.

Het idee van je eigen vlees keuren zou zijn dat je dan meer leert. In de praktijk geloof ik daar echt niet in.

Ik heb ervaren dat intern onderzoek, als het goed wordt uitgevoerd, juist een stuk diepgravender is dan extern. Er komt meer boven tafel als de onderzoekers de weg intern goed kennen, merk ik. Maar dan moet wel geborgd zijn dat het goede onderzoekers zijn die zonder last of ruggespraak het onderzoek zo onafhankelijk mogelijk kunnen doen en daarvoor volledige toegang krijgen zonder enige vorm van tegenwerking.

**Geplaatst**: 02-02-25 13:23

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst: 02-02-25 13:23

Het zal staan of vallen met of de organisatie echt wil leren van vervelende ervaringen van cliënten om hun processen / dienstverlening te verbeteren, of dat het hen er meer om gaat om zaken te bagatelliseren en weg te poetsen.

**Geplaatst**: 02-02-25 13:27

Geplaatst: 02-02-25 13:27

Wat ik dan wel weer bijzonder vind om van de igj te horen dat die snel tevreden zijn. Dat zijn ze in de farmaceutische industrie totaal niet

Daarnaast schrik er eigenlijk van dat er dus zo weinig controle is. Ik dacht dat het vergelijkbaar was met de farmaceutische industrie maar dat is dus totaal niet zo. Heel veel zelf inspectie en daarnaast nog heel veel audit dagen van alle partijen om te zorgen dat alles volgens de richtlijnen gaat.
Misschien trek ik te veel conclusies maar probeer te begrijpen hoe alles precies werkt.

**Geplaatst door de TopicStarter** : 02-02-25 13:33

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst door de TopicStarter : 02-02-25 13:33

Wel fijn om te horen dat jullie wel de goede ervaringen hebben met intern onderzoek.
Opzich heb ik die in mijn werkveld ook gezien maar idd, het valt of staat met willen leren.

Ik heb altijd het idee dat je heel veel moeite moet doen de IGJ ergens op te krijgen. En als ze ergens in zitten laten ze niet meer los, dat dan weer wel.

**Geplaatst**: 02-02-25 21:27

Geplaatst: 02-02-25 21:27

secricible schreef:
Ik vind echt dat ieder onderzoek door een onafhankelijk bureau zou moeten worden uitgevoerd.
In het nieuws regelmatig casussen waar (met name) zkh zeggen dat het geen calamiteit is en familie meldt bij de inspectie. Waarna echt zo overduidelijk blijkt dat het wel een calamiteit is.

Het idee van je eigen vlees keuren zou zijn dat je dan meer leert. In de praktijk geloof ik daar echt niet in.

Ik ben enkele weken geleden plotseling mijn nog geen 60-jarige moeder verloren doordat de artsen haar klachten hadden toegeschreven aan iets anders. De calamiteitencommissie van het ziekenhuis heeft dit nu als "complicatie" beoordeeld, in plaats van als "calamiteit", want volgens hun is er geen spraken van nalatig of verwijtbaar handelen. Oftewel: case closed en door. Ik vind dit enorm lastig want de betreffende dag was het kerstvakantie en weekend, kennelijk chaotisch in het ziekenhuis en is ze enkel tewoord gestaan door een telefoniste die overlegd heeft met een voorbijwandelende arts van de SEH, in plaats van een arts die zich degelijk in mijn moeders dossier verdiepte. Dit hebben ze ook mondeling op deze manier aan ons teruggekoppeld. Dus hoe kan er dan geen sprake zijn van een calamiteit?

Het voelt vooral als een stuk niet-belangrijk zijn op deze manier, alsof het er niet toe doet. Terwijl mijn moeder een ziekte had, maar absoluut niet één waaraan ze zou overlijden. Dit kwam voor ons totaal uit het niets. En haar overlijdensoorzaak was er ook één waaraan je totaal niet hoeft te overlijden, mits tijdig herkend.

TS, ik vind je supersterk, ik kan me niet voorstellen hoe dit geweest moet zijn voor jou, en dan ook nog eens met zulke kleine kinderen.

**Geplaatst**: 02-02-25 21:43

Geplaatst: 02-02-25 21:43

Sterkte Vogeltje M :(:)

**Geplaatst**: 02-02-25 21:54

Geplaatst: 02-02-25 21:54

secricible schreef:
Wel fijn om te horen dat jullie wel de goede ervaringen hebben met intern onderzoek.
Opzich heb ik die in mijn werkveld ook gezien maar idd, het valt of staat met willen leren.

Ik heb altijd het idee dat je heel veel moeite moet doen de IGJ ergens op te krijgen. En als ze ergens in zitten laten ze niet meer los, dat dan weer wel.

Ik volg jouw topic al even. Ik ben zelf arts en vind dit soort dingen altijd enorm interessant.

Helaas heb ik afgelopen jaar zelf een situatie gehad waarbij ik een medicatie fout heb gemaakt (vergeten een kruisje te zetten), het omliggende systeem (apothekersassistent en apotheker) dat mij moest corrigeren in eerste instantie faalde en daarna mijn fout foutief corrigeerde en de patiënt de dag erna een mogelijke ernstige complicatie heeft opgelopen.

Hier is ook een intern onderzoek naar geweest na mijn melding van bovenstaande, daar hebben we met z’n allen natuurlijk aan meegewerkt. Want zoiets wil je natuurlijk 100% voorkomen in de toekomst.
Ook is patiënt en familie ingelicht, net als dat zij ook gehoord werden in dit interne onderzoek. Uiteindelijk was de conclusie dat er geen direct verband tussen de fout en de complicatie was aan te tonen. Maar dat verband was ook niet uit te sluiten waardoor er gemeld is bij de inspectie.

Ik was zelf enorm onder de indruk van dit onderzoek en ik ben enorm blij dat het zo uitgebreid en goed uitgezocht werd. Dus vanuit mij ook heel positief over interne onderzoeken, al staat of valt dat denk ik met veel factoren waardoor het enorm kwetsbaar is.

Ik kruip weer terug onder mijn meeleessteen.

**Geplaatst door de TopicStarter** : 02-02-25 22:04

Geplaatst door de TopicStarter : 02-02-25 22:04

Heel erg veel sterkte vogeltjeM, wat een afschuwelijk verhaal zeg!

**Geplaatst**: 03-02-25 10:18

Geplaatst: 03-02-25 10:18

Sannens schreef:
secricible schreef:
Wel fijn om te horen dat jullie wel de goede ervaringen hebben met intern onderzoek.
Opzich heb ik die in mijn werkveld ook gezien maar idd, het valt of staat met willen leren.

Ik heb altijd het idee dat je heel veel moeite moet doen de IGJ ergens op te krijgen. En als ze ergens in zitten laten ze niet meer los, dat dan weer wel.

Ik volg jouw topic al even. Ik ben zelf arts en vind dit soort dingen altijd enorm interessant.

Helaas heb ik afgelopen jaar zelf een situatie gehad waarbij ik een medicatie fout heb gemaakt (vergeten een kruisje te zetten), het omliggende systeem (apothekersassistent en apotheker) dat mij moest corrigeren in eerste instantie faalde en daarna mijn fout foutief corrigeerde en de patiënt de dag erna een mogelijke ernstige complicatie heeft opgelopen.

Hier is ook een intern onderzoek naar geweest na mijn melding van bovenstaande, daar hebben we met z’n allen natuurlijk aan meegewerkt. Want zoiets wil je natuurlijk 100% voorkomen in de toekomst.
Ook is patiënt en familie ingelicht, net als dat zij ook gehoord werden in dit interne onderzoek. Uiteindelijk was de conclusie dat er geen direct verband tussen de fout en de complicatie was aan te tonen. Maar dat verband was ook niet uit te sluiten waardoor er gemeld is bij de inspectie.

Ik was zelf enorm onder de indruk van dit onderzoek en ik ben enorm blij dat het zo uitgebreid en goed uitgezocht werd. Dus vanuit mij ook heel positief over interne onderzoeken, al staat of valt dat denk ik met veel factoren waardoor het enorm kwetsbaar is.

Ik kruip weer terug onder mijn meeleessteen.

Fijn om ook de andere kant te horen.

Het is uiteraard niet fijn dat je een fout maakt.
Maar wel fijn dat er onderzoeken zijn geweest, dat je zelf eerlijk bent
Maar ook voor de nabestaanden is het "fijn" dat er eerlijkheid is.

En vooral als er een fout gemaakt word, dat er gekeken word wat er gedaan moet worden om de kans te verkleinen dat zoiets weer gebeurd

**Geplaatst**: 09-02-25 18:10

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst: 09-02-25 18:10

Hoi TS, ben je een beetje geland na de zitting? Hoe gaat het nu met je?

**Geplaatst door de TopicStarter** : 09-02-25 20:48

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst door de TopicStarter : 09-02-25 20:48

Ja wel goed geland ondertussen. Merk dat er (nog?) weinig spanning is voor de uitspraak. Vooral veel rust in mijn lijf, een soort zwart gat ook wel maar niet per se negatief. Langzaam mijn wensen om te verbouwen nu concreet aan het maken. Stel je voor dat ik me verveel

Zou vooral heel graag de tijd nu een jaar vooruit willen draaien, maar stapje voor stapje.
Morgen gesprek met de journalist. Via de mail was het contact wel echt heel fijn. Hij is rechtbankverslaggever en vroeg of hij mag langs komen met een collega met meer kennis over de zorg. Benieuwd waar ons gesprek morgen toe leidt.

**Geplaatst**: 09-02-25 20:58

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst: 09-02-25 20:58

Hopelijk wordt het een mooi gesprek en kan het artikel bijdragen aan een betere bewustwording bij artsen.

**Geplaatst**: 09-02-25 21:51

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst: 09-02-25 21:51

Dat klinkt goed

**Geplaatst**: 09-02-25 22:47

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst: 09-02-25 22:47

Oh wat goed om te horen secricible. Ik moet vaak aan je topic denken, ook omdat ik veel van doen heb met huisartsenpraktijken en laatst iemand vertelde over een krantenartikel wat ze had gelezen over jouw verhaal.

**Geplaatst door de TopicStarter** : 15-02-25 13:23

Geplaatst door de TopicStarter : 15-02-25 13:23

Afgelopen maandag een heel fijn gesprek gehad met beide journalisten.
De man die bij de zitting was ook nog even daarover gesproken. Hij is rechtbankverslaggever en heeft dus meer tuchtzittingen gezien. Zijn opvallendheden waren vooral de gelatenheid van de artsen en de slechte voorbereiding aan hun kant. Daarentegen vond hij het college bovengemiddeld ingelezen en kritisch.

Nog geen uitspraakdatum en het interview ook nog niet ontvangen, dus we wachten rustig af.

**Geplaatst**: 15-02-25 16:56

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst: 15-02-25 16:56

Interessant. Waarom zouden ze zo slecht voorbereid zijn geweest? Zouden ze het onderschat hebben? Ze krijgen toch stukken van tevoren?

**Geplaatst door de TopicStarter** : 15-02-25 17:38

Geplaatst door de TopicStarter : 15-02-25 17:38

Suzanne F. schreef:
Interessant. Waarom zouden ze zo slecht voorbereid zijn geweest? Zouden ze het onderschat hebben? Ze krijgen toch stukken van tevoren?

Het grootste deel van de stukken komt zelfs van hun. Kort is de procedure als volgt

- klager (ik dus) schrijft een klachtenbrief. Die moet aan wat eisen voldoen die online te vinden zijn. Hieraan kun je bewijzen toevoegen (in mijn geval was dat het dossier en een gespreksverslag).
- je klachtenbrief wordt beoordeelt. Indien hij niet voldoet krijg je ruimte je brief aan te passen. In mijn geval was hij meteen voldoende.
- dan volgt een oordeel of de klacht voldoende is om er mee door te gaan.
- de huisarts krijgt op zijn thuisadres mijn brief met een brief vh college. Ze krijgen tijd voor een verweerschrift. Hier hangt veel waarde aan omdat de klager toch de "leek" is en de arts daardoor een bijzondere rol heeft. Ter illustratie: ieder verweerschrift (1 voor iedere arts) was >200paginas.
- de brief en verweerschrift worden door het college beoordeelt. Hier kan de klacht al afgedaan worden, dat gebeurt bij iets van 60% van de klachten. Bijvoorbeeld bij onvoldoende gewicht of als uit de papieren al blijkt dat de klacht ongegrond is. Maar ook als een klacht niet ontvankelijk is. In een deel van de klachten (zoals die van mij) wordt dan een zitting gepland. Die was in ons geval 3mnd later.

Waarom dan toch slechts voorbereiding, ik weet het niet. Gelatenheid, onderschatting van mij, overschatting van zichzelf... Joost mag het weten.

**Geplaatst**: 15-02-25 19:13

Re: Volgtopic - mijn gang naar de (medisch) tuchtrechter

Geplaatst: 15-02-25 19:13

Jeetje, wat moet je in hemelsnaam schrijven over je handelen dat je meer dan 200 pagina's haalt...? Halen ze er dan allerlei andere dingen bij...?

En op het moment dat het college besluit dat het wèl ontvankelijk is en ze een zitting plannen, krijg jij (of een advocaat) dan ook de verweerschriften te zien...?

**Geplaatst door de TopicStarter** : 15-02-25 21:32

Geplaatst door de TopicStarter : 15-02-25 21:32

Het bestaat voor een groot deel ook uit bijlages uiteraard.
In ons geval waren er 8-10 pagina's feitenrelaas (dus alle feiten die, iig in hun ogen, relevant zijn) en hun mening of ze al dan niet tuchtrechtelijke iets te verwijten valt. En daarna 11 bijlages waarnaar in het feitenrelaas werd verwezen en wat dus het feitenrelaas onderbouwt.

Uiteraard heb ik het verweerschrift ook gehad. Zoals bij iedere rechtspraak hebben beide partijen recht om het volledige dossier in te zien en kan er geen bewijs opgevoerd worden zonder dat de ander daar toegang toe heeft.